Lecturas en el día del médico: Ética médica frente al paciente crítico

Un fragmento adónde el Dr. Francisco Maglio* reflexiona con profundidad y humanismo sobre una situación cargada de angustia y de incertidumbre.

intramed.net**

“… Paciente grave: En una oportunidad le pregunté a Max Harry Weil, a la sazón máxima autoridad mundial en Terapia Intensiva, cómo definía un paciente crítico, y esperando una respuesta técnica (casi un algoritmo) me sorprendió con una definición en términos de relación médico-paciente: “Un paciente crítico es el que necesita un médico las 24 horas del día y los 7 días de la semana”….

El poder en la relación médico-paciente

Como médicos no tenemos con el paciente más derechos que los que él nos da y arrogarnos otros es ejercer el poder sobre el paciente por mejor intencionados que estemos y aun desprovistos de toda sevicia. Llevados por la buena intención de mejorar algunos parámetros biológicos ejercemos a la postre un control tal sobre el paciente que “medicalizamos” su vida, posponiendo sus propios proyectos a nuestros objetivos terapéuticos y allí es cuando “enfermamos curando”.

Hay expresiones jergales en medicina que ejemplifican lo que intento transmitir: “Manejo del paciente anúrico”, por ejemplo; “No me coma dulces” le indicamos a un enfermo diabético; “Se me murió el paciente de la cama 5”, decimos en un pase de guardia.

En el cuento “El Sur” (quizás una autobiografía no confesada), Jorge Luis Borges le hace decir al protagonista Juan Dalman cuando relata sus avatares al sufrir una septicemia (donde, por otra parte, encontré una de las mejores descripciones clínicas sobre los trastornos del sensorio de esta patología): “El cirujano me sometía a metódicas servidumbres”, expresando (aunque probablemente sin saberlo) en un típico lenguaje borgeano una de las situaciones del poder al que me refiero. Debo confesar que en más de una ocasión este poder lo he ejercido en las llamadas “inversiones en la relación de servicio”, cuando, por ejemplo, pudiendo dar de alta a un paciente un viernes, lo dejaba internado hasta el lunes, para que la nueva rotación de estudiantes pudiera ver ese “caso interesante”; en vez de poner la docencia al servicio del enfermo había puesto a éste al servicio de la docencia y lo que es más grave aun le había sustraído de su vida un fin de semana con su familia o sus amigos, que como hecho afectivo jamás se lo podía recompensar.

En la atención del paciente grave a los derechos del enfermo ya mencionados debe agregarse el derecho a una muerte digna entendiendo como tal a aquella sin dolor, con lucidez para la toma de decisiones y con capacidad para recibir y dar afectos. Desafortunadamente, el poder que ejercemos sobre el paciente sumado a una educación médica triunfalista que ve en la muerte solamente el fracaso de la medicina, nos lleva a veces una suerte de “ensañamiento terapéutico” prolongando una agonía y lo que es más grave negando la posibilidad a ese enfermo de una muerte digna en compañía de sus seres queridos, situación denominada “distanasia” y resultante de una irracionalidad en el uso de los recursos tecnológicos.

Esta sociedad de comportamiento tan dual que por un lado le niega a un niño ver a su abuelo muerto y por otro lo ofrece “video games” donde le enseña a matar, ha desritualizado la muerte, la ha desimbolizado, la ha extrañado de su contexto cultural no teniendo en cuenta que la muerte siempre es un hecho social.

Se podría decir que en los tiempos que corren hasta la muerte se ha “privatizado”. Nuestra formación positivista nos lleva frente a la muerte a una angustia tanática con sus consecuentes reacciones como la negación, la culpa o la defensa maníaca, impidiéndonos contextualizar la muerte dentro del proceso vida y eliminándonos toda esperanza; sería pertinente recordar aquí los versos de Bernárdez: “Porque después de todo he comprendido/ que lo que el árbol tiene de florido/ vive de lo que tiene sepultado”.

“Ya no hay nada que hacer”

Típica frase con que nos dirigimos a los familiares de un enfermo cuya muerte es ineluctable. Deberíamos decir “Ya no hay nada que tratar”, porque en realidad hay mucho todavía por hacer, más aun, es cuando más podemos hacer.
La ya descripta prolongación innecesaria de la agonía con el uso irracional de la tecnología hizo decir a R. Bjerregaard, ministro de Salud de Dinamarca en 1981: “Algo anda mal cuando el 50% de los recursos de Salud se gastan en los últimos 90 días de la vida humana para postergar por unas semanas una muerte inevitable”.

Frente a esta deshumanizada situación no es en los recursos tecnológicos que encontraremos una salida aceptable, más bien ellos son parte del problema; existen otros recursos invalorables por su eficacia y por su disponibilidad: me estoy refiriendo al efecto “sanador” de nuestra palabra, de nuestras manos y de nuestra propia presencia.

Herederos del dualismo cartesiano mente y cuerpo, nos constituimos en “plomeros del cuerpo” antes que médicos de la persona; ésta necesita algo más que remedios y aparatos, nos necesita a nosotros como persona-médico y en esta relación la palabra es fundamental; pero, ¿qué decirle a un paciente en esas circunstancias? Siempre con un mensaje de esperanza, las palabras serán un bálsamo.

Pero a veces las palabras no alcanzan, entonces están nuestras manos, esas manos “vencedoras del silencio”, como las definía Evaristo Carriego.
En una oportunidad una anciana en una sala de terapia intensiva me pidió: “Doctor, tómeme el pulso”. Llevado por una deformación profesional no lo hice y mirando el cardioscopio le dije: “Está bien, abuela, tiene 80”. Ante su insistencia que le tomara el pulso le pregunté por qué si el aparato era confiable, y me respondió: “Es que aquí nadie me toca”. Razón tenía quien dijo que en terapia intensiva los enfermos a veces se mueren con “hambre de piel”; en nosotros está saciarlos.

Por último, el efecto sanador de nuestra propia presencia, que el paciente “sienta” que estamos a su lado, que vibramos en ese encuentro irrepetible de persona-persona, que estamos en su misma “sintonía corporal”.
Entonces, ayudando así a bien morir nos estamos ayudando a bien vivir.

*Francisco Maglio, diplomado en Salud Pública y especialista en Enfermedades Infecciosas. Fue jefe de Terapia Intensiva del Hospital Muñiz, presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica.

Leído en: **intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=34706

Ser médico (respuesta de Hugo Marietán a una carta de una aspirante a estudiante de Medicina)

A propósito del Día del Médico, vía Revista Alcmeón/18,* Son 3 partes: reflexión, carta y respuesta a la carta. Si tienen tiempo para leer, léanlas pues: ¿quién no ha tenido -o tendrá- que vincularse como paciente con estos profesionales?

“Ser médico implica una responsabilidad sobre la vida de aquel que se entrega a nuestro cuidado. No hay religión, ley, ideología o  cualquier otro hecho cultural que altere este  principio básico.

El médico está para curar,  ese es el mandato que le asigna el grupo, independientemente de que sea el chamán de  la tribu o el académico del sanatorio más caro.  Seguir medicina es asumir riesgos, desde el  simple accidente de contagiarse la enfermedad el paciente que asistimos, ser agredidos  por los familiares, o terminar con juicios ejecutados por abogados que deambulan en los  pasillos de los hospitales buscando la presa  que lo habilite a un juicio por mala praxis, real  o inventado.

El médico tiene la misión de proteger la salud, es un soldado de la vida.  El accionar del médico se da en lo biológico, en la base orgánica del individuo, y no tiene que confundirse nunca, ni mezclarse, con  lo cultural (leyes, ideologías, religión, etcétera). El médico debe intentar restablecer la  salud quebrantada con todos los medios terapéuticos que tenga a su disposición. Para ello  su mente debe estar libre de presiones de otros ámbitos. La mente debe estar exclusivamente  concentrada en salvar la vida del paciente. 

Recientemente se da el falso debate sobre si hay que transfundir sangre a un miembro de una creencia religiosa (que se lo impide) o no. El paciente tiene riesgo grave de  vida. Para el médico no hay duda, debe transfundir, equilibrar el organismo, sacarlo del  coma, y luego, ya restablecido, que siga con  las creencias que desee. Ese es el accionar  médico. El médico no está transfundiendo a  ningún “Testigo de Jehová”, sino a un hombre  que está en una camilla con 21% de hematocrito y necesita sangre urgente. Punto. No  importa que sea de una secta, un asesino, un  santo… el médico sólo debe estar concentrado en que es un hombre en peligro y que él  sabe y dispone de los elementos que pueden  aliviar o quitar ese peligro de muerte. Los  papeles, las leyes, las creencias se discutirán  después, cuando el paciente esté curado. 

Tal como como repetimos en la jura: “Pasaré mi vida y ejerceré mi profesión con inocencia y pureza. En cualquier casa donde entre, no llevaré otro objetivo que el bien de los enfermos; me libraré de cometer voluntariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras y evitaré sobre todo la seducción de mujeres u hombres, libres o esclavos”.

Este juramento milenario tiene su razón de  ser: el bien del enfermo está por encima de  las acciones corruptas, o las seducciones (leyes, religiones…) de cualquiera.  Si esto no es así, la salud está en manos  inadecuadas y sujeta a los vaivenes de los  papeles de turno (leyes que son válidas hoy y  reprobadas mañana). ¡¿Cómo un abogado, sea  juez o lo que fuere, puede obligar a un médico  a qué hacer?! Cómo es posible que alguien  que no tiene el menor conocimiento de medicina pueda tener el tupé de dirigir la acción de  un médico ante un paciente en riesgo. Es la  letra de un papel contra la vida de una persona. Una falacia.  ¡La Corte Suprema determinó que no se  transfundiera al paciente Testigo de Jehová  porque firmó un papelito estando sano y fuerte siguiendo una creencia! ¡Dicen que es el  derecho del paciente!

No existe un derecho  superior que el de preservar la vida. Este derecho está por encima de todos los derechos.  Si el médico no transfunde al paciente, esta  siendo seducido por otros hombres, por fuera  de la medicina, a quebrar su juramento y a  apartarse de su esencia en la sociedad: está colaborando con, en caso de que el paciente esté lúcido, el suicidio por razones místicas de  ese ser. Y si no está lúcido, si está en coma  por hipoxia, dados los escasos glóbulos rojos,  está facilitando la muerte del paciente por inacción, por miedo a ser demandado judicialmente.

Pienso que no hay mayor inseguridad sanitaria que generar médicos miedosos de  arruinar su vida profesional por los posibles  juicios si toma una decisión ante un paciente  en riesgo. No transfundimos, no operamos, no accionamos si no tenemos la orden de un juez  (un abogado), y cuando al fin esa orden llega  el paciente está muerto o su salud gravemente empeorada. Con esta actitud temerosa, el  médico zafará de un juicio (hecho por un abogado querellante) y no será penado (por un  abogado con el cargo de juez), pero el que pagará las consecuencias de esta precaución  será el paciente (que puede ser en algún momento usted, lector, o yo, o el mismísimo juez)  y la conciencia del médico que sabe que está  ejerciendo mal su profesión.

La reciente ley 26742, del 24 de mayo de  2012, dice:  “e) Autonomía de la voluntad. El paciente  tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o  biológicos, con o sin expresión de causa, como  así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.”.  Cuántas muertes producirá este ambiguo artículo, cuántos juicios, cuántos pacientes  temerosos agravarán su enfermedad, cuántos médicos miedosos esperarán la decisión del paciente mientras su ciencia les indica que se esta muriendo o agravando.  Esta invasión de los abogados y sus papeles en la medicina sólo presagia malos tiempos para la salud del país. 

Buenos Aires, 2 de junio de 2012

b) Carta y respuesta:

Querido doctor Marietan, estoy por empezar el CBC, en la Universidad de Buenos Aires mi mayor objetivo es ejercer Psiquiatría,  como estoy por comenzar me gustaría si usted me puede dar un consejo a seguir, algo  que a usted le haya servido, aparte de mis  ganas y de mi esfuerzo, me gustaría que me  regalara unas palabras. Desde ya muchas  gracias.  Matilde.

Matilde:  Existen los trabajos y las pasiones. Trabajas para conseguir mantenerte económicamente. El trabajo te hace medir el esfuerzo, mirar  el reloj, pelear por tus derechos laborales. El  trabajo es una parte de tu tiempo y de tu psiquis.  La pasión es algo que envuelve todo tu ser.  No existe el reloj ni el esfuerzo. Te empuja.  Te da y te quita. Te enriquece y te desgasta.  Te absorbe. La pasión se muestra con tu vocación, el camino para lo que has nacido.  La psiquiatría es Medicina.  Puedes trabajar de médico o ser un Médico. Si has sido paciente alguna vez entenderás esta diferencia al sentir la labor del médico que te atendió. Pudo haber hecho un trabajo correcto, adecuado, técnicamente ajustado. Pudo haber hecho un trabajo displicente, seguido de una “receta”, o haber sido negligente como cualquier otro trabajo. Cuando  estás con un Médico te sientes protegida, sientes que ese hombre, esa mujer, te cuidará, más  allá de la técnica, de la información que maneje. Esa persona está disfrutando de ayudarte, de aliviar tu sufrimiento.  Los médicos, trabajadores diplomados, son  la mayoría. Los Médicos son pocos, desde  siempre. 

Estudiar Medicina es un esfuerzo. Es una  carrera con obstáculos. Si tienes vocación el  esfuerzo no te derrumbará, al contrario, será  como un “desafío”, y disfrutarás de lo que  aprendes. Si no es tu vocación todo es trabajoso, costoso, cuesta arriba, negativo, te parecerá que está todo en tu contra, te quejarás  constantemente, dirás que estás perdiendo tu  juventud, llorarás cuando tengas que quedarte un fin de semana estudiando mientras tus  amigas salen a divertirse, dirás que ya hay  muchos médicos. 

Si no tienes vocación, no sigas Medicina,  busca otro trabajo.  Pero si tienes vocación Medicina es hermosa, le dará un color nuevo a tu vida, todo  el esfuerzo que hagas ahora como estudiante te lo devolverá cuando ejerzas y escuches esas palabras mágicas que son la mejor recompensa: “Doctora, ahora me siento mejor”,  cuando sientas el agradecimiento en la mirada de tus pacientes, en sus pequeños gestos. 

Psiquiatría es como una dama exquisita y  oscura. No es para cualquiera. No se entrega  a cualquiera. Te da poco y te quita mucho, y  siempre mantiene una incógnita. El camino por  el que transita es árido, invita a la fantasía.  Pero si estás en ella, sientes que ese también es tu camino, que es tu pasión, que no puedes hacer otra cosa más que ser Psiquiatra.  Tal vez, algunas veces, llores a un costado del camino, luego, cuando tengas más de diez años de especialista, comprenderás en profundidad estas palabras que te he escrito y que las lágrimas que has derramado en tu vida,  y las risas que has regalado también son parte del aprendizaje de la Psiquiatría.  Te deseo lo mejor.  Dr. Hugo Marietan

Leído en: Ser médico –  Hugo Marietan, médico psiquiatra – Alcmeón, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica – alcmeon.com.ar/18/70/07_marietan_alc70.pdf

Carta de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Según esta breve carta, en Argentina, estamos en problemas

A la sociedad argentina: Los médicos, enfermeros, kinesiólogos y otros miembros de la comunidad de la terapia intensiva sentimos que estamos perdiendo la batalla. Sentimos que los recursos para salvar a los pacientes con coronavirus se están agotando. La mayoría de las Unidades de Terapia Intensiva del país se encuentran con un altísimo nivel de ocupación. Los recursos físicos y tecnológicos como las camas con respiradores y monitores son cada vez más escasos. La cuestión principal, sin embargo, es la escasez de los trabajadores de la terapia intensiva, que a diferencia de las camas y los respiradores, no pueden multiplicarse. Los intensivistas, que ya éramos pocos antes de la pandemia, hoy nos encontramos al límite de nuestras fuerzas, raleados por la enfermedad, exhaustos por el tarbajo continuo e intenso, atendiendo cada vez más pacientes. Estas cuestiones deterioran la calidad de atención que habitualmente brindamos. Enfundados en los equipos de protección personal, apenas podemos respirar, hablar, comunicarnos entre nosotros. También tenemos que lamentar bajas, personal infectado y lamentablemente, fallecidos, colegas y amigos caídos que nos duelen, que nos desgarran tan profundamente.

Terminamos una guardia en una Unidad de Terapia Intensiva y salimos apresuradamente para otro trabajo. Necesitamos trabajar en más de un lugar para llegar a fin de mes. Por horas y horas de trabajo estresante, agotador, pese a ser profesionales altamente calificados y entrenados, ganamos sueldos increíblemente bajos, que dejan estupefactos a quienes escuchan cual es nuestro salario. También nos entrenamos para lidiar con la muerte todos los días y le ganamos muchas veces. Aprendimos a ser resilientes.

Pero ahora sentimos que no podemos más, que nos vamos quedando solos, que nos están dejando solos; encerrados en la Unidades de Terapias Intensivas con nuestros equipos de protección personal y con nuestros pacientes, sólo alentándonos entre nosotros. Observamos en las calles cada vez más gente que quiere disfrutar, que reclama sus derechos, la gente que se siente bien por ahora. ¿Qué pasará con ellos y sus familiares mañana? ¡Ojalá que no se transformen en uno de nuestros pacientes que, con fuerzas, trataremos de arrebatarle a la muerte! Porque nadie sabe cuándo el virus los infectará.

Sólo le pedimos a la sociedad que reflexione, y que cumpla con tres simples pero importantes medidas, recomendadas científicamente: distanciamiento social (permanecer a más de 1,5 metros), uso de tapabocas (cubriendo nariz y boca), lavado frecuente de manos (con agua y jabón o alcohol gel), no aglomerarse, no hacer fiestas, ¡No desafiar al virus, porque el virus nos está ganando! Les suplicamos no salir si no es necesario. El personal sanitario está colapsado, los intensivistas están colapsado, el sistema de salud está al borde del colapso. Nosotros queremos ganarle al virus. Necesitamos que la sociedad toda nos ayude porque no podemos solos. ¡Por favor, ayudanos, quedate en tu casa!

Leído en: https://www.pagina12.com.ar/289171-la-cruda-carta-de-la-sociedad-argentina-de-terapia-intensiva

Muertas por no tener Coronavirus (vía boletín Agencia Paco Urondo)

Por historias como estas, también siento miedo… miedo de enfermar de algo que no sea coronavirus y de que sólo estén pendientes de detectar coronavirus y no atiendan otras enfermedades… ¿Cómo se contabilizarán las muertes por rechazo a ser atendidos/as?

Sociedad //// 25.04.2020
Córdoba/Argentina: muertas por no tener Coronavirus

Pamela Nieto y Liliana Giménez murieron abandonadas por el sistema sanitario de Córdoba que se negó a atenderlas por no tener COVID-19. Sus familias denuncian la negligencia mientras analizan iniciar acciones legales.

Pamela Nieto tenía 24 años y vivía en la localidad cordobesa de La Falda, donde trabajaba como profesora de historia. Era una persona inmunodeprimida. Tres años atrás había pasado por el quirófano para transplantarse un riñón donado por su padre. A pesar de esta historia clínica que la convertía en una paciente de riesgo, no fue internada en el Hospital de La Falda donde acudió el 4 de abril con vómitos y 38 grados de fiebre. Según relata su padre Diego Nieto “le recetaron paracetamol y reliverán y le dijeron que no volviera si no tenía Coronavirus”.

Esa misma noche sufrió una bajada de tensión, acudió a la guardia donde le aplicaron suero y la mandaron a su casa en una silla de ruedas porque ya no era capaz de caminar. En los días siguientes, Pamela perdió la visión y el oído. Fue derivada de urgencia al Hospital Córdoba, donde la derivaron nuevamente al Tránsito Cáceres de Allende. Ingresó a terapia intensiva la madrugada del 9 de abril, operada de urgencia el 10 y entubada. Murió la madrugada del 20. Su padre declaró: “yo llevé a mi hija para que le hagan unos análisis y me la devolvieron en un cajón”.

Liliana Giménez tenía 44 años, era oriunda de Buenos Aires y estaba radicada en Villa Giardino, donde criaba a sus dos hijos. Trabajaba como profesora de literatura en una escuela rural del interior de Córdoba y dirigía la publicación “Rotas Cadenas”, hecha por mujeres en situación de encierro desde 2009. Desde el 31 de marzo fue relatando a través de su cuenta de Twitter, que tras una semana con 39 grados de fiebre, la Administración Provincial de Servicios de Salud (Apross) accedió a enviarle un médico a su domicilio. Sin embargo, le prohibieron acudir al centro de salud porque no calificaba para Dengue ni para Covid-19 y le recetaron paracetamol y reposo.

“Después de nueve días de agonía por el sistema de salud, finalmente me llevan a internar. Besos a todos” tuiteó la noche del 7 de abril. Esa madrugada, Liliana acudió con su pareja a la Clínica de La Falda, donde le diagnosticaron una neumonía. Le realizaron un hisopado que nuevamente dio negativo para Coronavirus y la entubaron. Su hermano Hernán declaró que por entonces “sólo usaba un cuarto de pulmón”. Murió el 8 de abril de un paro cardiorrespiratorio.

Leído en: Colectivo de Comunicación Paco Urondo –
http://www.agenciapacourondo.com.ar/sociedad/cordoba-muertas-por-no-tener-coronavirus

CORONAVIRUS: DIFUNDAN ANTES DE QUE SEA TARDE:

😦

“El coronavirus está yendo hacia a vos.

– Lo está haciendo a velocidad exponencial: primero gradualmente y luego repentinamente.

– Es cuestión de días. Quizás una semana o dos.

– Cuando llegue, tu sistema sanitario estará saturado.

– La gente tendrá que ser atendida en los pasillos.

– El personal sanitario estará agotado. Algunos de ellos contagiados, otros morirán.

– Tendrán que decidir qué pacientes reciben el oxígeno y cuáles dejan morir.

– La única manera de prevenir esto es el aislamiento social hoy. No mañana. Hoy…

– Esto significa mantener a cuanta más gente posible en casa, desde ya.

– Como político, empresario o representante de tu comunidad, tienes el poder y la responsabilidad de prevenir esta catástrofe.

– Puede que te asalten las dudas: ¿Y si estoy exagerando? ¿Se va a reír la gente de mí? ¿Se van a enfadar? ¿Estoy provocando el pánico? ¿No será mejor esperar a que otros hagan algo primero? ¿Estaré causando un daño irreparable a la economía?

– Pero en 2–4 semanas, cuando el mundo entero esté en aislamiento, cuando estos pocos y tan preciados días de distanciamiento social te hayan permitido salvar vidas, nadie te va a criticar: te agradecerán que hayas hecho lo correcto.”

Sigue, con cálculo de probabilidades, ejemplos estadísticos internacionales y mucha info algo compleja, pero apta para los que son de leer, en:

Diario Página 12 – Argentina:

https://www.pagina12.com.ar/253133-coronavirus-por-que-tenemos-que-actuar-ahora